高額療養費制度

病院などに入院した際、よく高額医療費や限度額認定証と言う言葉を耳にします。
入院時に置かれている状況や加入している健康保険組合によって手続きの仕方は様々ですが、ここでは国民健康保険と実際に私の夫が加入していた健康保険組合などを例に説明します。

高額療養費とは

・高額療養費

高額療養費＝自己負担額ー高額療養費算定基準額（自己負担限度額）
簡単に言うと同一の月に医療機関などで支払った診療に係る自己負担額が高額となり、一定額を超えた場合はその超えた金額が「高額療養費」として支給される制度です。
病院などの窓口で3割の自己負担額を支払った後であれば（健康保険組合、協会けんぽ、国民健康保険、共済組合など）自分が属している保健担当窓口へ高額医療費の支給申請を届け出ることで払い戻しをうけます。
高額医療支給申請の際には医療機関から受け取った領収証の提出が必要な場合がほとんどなので、大切に保管しておく必要があります。

・自己負担限度額

自己負担額から引かれる高額療養費算定基準額（以後、自己負担限度額で記載）は年齢や所得、同一世帯の被扶養者の受診状況などにより支給額が異なります。おおよその負担額が下記の表から算出できます。（ただし食事代の標準負担額、差額ベット代は対象外）

70歳未満の方

75歳以上75歳未満の方

＊1　　総所得金額から基礎控除額（33万円）を差し引いた額
＊2　　直近1年以内に3回以上高額療養費の支給を受けている場合の4回目以降の自己負担額　《　》内の金額となる
・表の参照　明治安田生命　社会保障制度　ご説明book　2021年4月改訂　頁5

限度額適用認定証とは

限度額適用認定証

高額療養費は自己負担額が自己負担限度額を超えたときに、その超えた金額が後日支給されますが、
事前に限度額認定証の申請を行うことにより、医療機関の窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることが出来ます。
医療費が高額になるとあらかじめ予想される時や、入院が長期に渡りそうな場合などはコチラを申請されることをお勧めします。
加入している保険者（国民健康保険、協会けんぽ、各保険組合）に申請すると「限度額適用認定証」が交付されます。「限度額適用認定証」を医療機関の窓口で提示し自己負担限度額までの費用を支払うという流れとなります。

申請先　

• 被保険者証に「○○健康保険組合」「全国健康保険協会」「○○共済組合」と書かれている方
  →記載されている保険者に問い合わせてください。
• 被保険者証に「○○国民健康保険組合」と書かれている方
  →記載されている健康保険組合までお問い合わせください。
• 被保険者証に、市区町村名が書かれている方
  →記載されている市区町村の国民健康保険の窓口までお問い合わせください。
• 被保険者証に「○○後期高齢者医療広域連合」と書かれている方
  →記載されている後期高齢者広域連合までお問い合わせください。

基本はとにかく保険証に書いてある所に問い合わせるということですが、私は夫の勤務先の代表に「限度額適用認定証についてお尋ねしたいのですが」と電話をかけました。すると事務方の保険担当の方に繋いでいただき申し込みに必要なものや申請の仕方まで丁寧に教えてくださいました。
会社勤めの方などは勤め先に直接問い合わせるのが手っ取り早いのかも知れません。
また、郵送で申請を取り扱ってくれたり、最近はインターネットでの申請の受付もありますので、
組合や市区町村のホームページなどを確認される事もお勧めします。

マイナンバーカード（マイナ保険証）

以前よりマイナンバーカードと保険証の紐づけは進められていましたが、2024年12月2日以降は原則マイナ保険証へ移行することとなっています。
マイナンバーカードを保険証として登録する際などに、限度額情報を「提供する」に設定することで窓口での限度額以上の支払いが不要になります。
これにより、限度額適用認定証を申請する手間を省くことが出来るようになります。
個人情報の提供が必要となり否定的な意見も一部ありますが、夫が入院した際に担当の保険窓口へ申請、受け取りと足を運んだことを思うとこんな便利なことはありません。
急なケガや病気で入院した時にそんな余裕は持てないものです。

まとめ

一般的な例をあげると窓口での支払いは医療費の7割が保険者の負担となり、私たち被保険者は3割を支払うことになります。その中でも高額な医療費に対し自己負担額の上限をもうけ高額療養費が支給されます。
我が家の場合ですと、ある1か月の医療費はナント155万7640円とかなり高額でした。3割負担分は46万7292円です。本来なら窓口でその額を納めなければなりませんが「限度額適用認定証」の提示で請求された額は16万9776円でした。高額療養費として28万9896円支給されたことになります。
（70歳未満　標準月額報酬53～79万で算出。　食事代、保険診療外を除く。）
これが4回目の支給を受ける時には《多数該当》となり更に負担額は減ります。
とは言え、我が家にとって大きな負担には違いありませんでした。加入していた生命保険はケガの症状固定が診断されるまですぐには受け取れず、目減りしていく通帳をみては不安になっていました。
いつ、何が起こるかは誰にもわかりません。生活防衛資金としてある程度の貯蓄の必要性を身をもって体験しました。
いい未来のためにも、そうでない時のためにも生活に必要な貯えをおススメ致します。　

～手続きいろいろ～（高額療養費制度）